Ondergetekende verklaart in verband met de wet AVG (algemene verordening gegevensbescherming) toestemming te geven om zijn of haar gegevens op te nemen in de administratie tijdens de looptijd van inschrijving bij onderstaande praktijk:
Praktijk Boers, Westzanerdijk 39 1507AB Zaandam
Hierbij verklaar ik, dat ik op de hoogte ben van de inhoud van het Privacy Reglement. Handtekening :
U kunt dit formulier opsturen naar Praktijk Boers.- Westzanerdijk 39 - 1507AB Zaandam